Eksyminen etuusviidakkoon

Myönnän nyt suoraan, että vaikka työskentelen sosiaalivakuutuksen parissa ja minulla on aiheesta paljon koulutusta, olen itsekin välillä vähän pihalla sen suhteen, minkä etuuden piiriin asiakas kuuluu. En lainkaan ihmettele, miksi sosiaaliturvajärjestelmä tuntuu viidakolta, johon kukaan ei halua joutua. Eksyminen kun on todella helppoa.

Tapaturmat ynnä muut

Työkyvyttömyyden vuoksi myönnettävissä etuuksissa koko prosessin alku riippuu siitä, mikä työkyvyttömyyden on aiheuttanut. Jos työkyvyttömyys johtuu tapaturmasta, ammattitaudista, liikenneonnettomuudesta, sotilastapaturmasta/palvelussairaudesta tai potilasvahingosta, haetaan korvausta tapauskohtaisesti tapaturma- tai liikennevakuutuksen myöntäneestä vakuutusyhtiöstä, Valtiokonttorista tai Potilasvakuutuskeskuksesta. Nämä ovat kaikki nykyisin ensisijaisia korvaajia työkyvyttömyyseläkkeisiin nähden, eli ennen työkyvyttömyyseläkkeen myöntämistä pitäisi selvittää oikeus ensisijaisiin korvauksiin.

Kaikilla edellä mainituilla on omat ratkaisukäytäntönsä ja esimerkiksi tapaturma- ja liikennevakuutuksessa arviointiin vaikuttaa tapaturman tai liikennevahingon syy-yhteys hakijalla kuvattuihin vammoihin ja muihin lääketieteellisiin löydöksiin. Tapaturmavakuutuksen parissa työskentelevä ystäväni kertoi, että pääsääntöisesti murtumat ovat helppoja korvattavia, mutta jos tapaturmassa rikkoutuneessa ruumiinosassa on todettavissa tapaturmasta riippumattomia rappeumamuutoksia, ei korvauksia yleensä myönnetä. Asiakkaan näkökulmasta se tuntuu varmasti epäreilulta, jos kaatumisen yhteydessä revennyttä olkapään jännettä ei korvata tapaturmavakuutuksesta, vaikka asiakkaan kokemuksen mukaan rappeutuneeksi todetussa olkapäässä ei ennen kaatumista ollut mitään vikaa.

Ratkaisukäytäntöjen lisäksi näiden etuuksien ja korvausten määrä lasketaan omalla tavallaan. Lisäksi eri etuuksiin liittyy omia erityispiirteitään, kuten esimerkiksi tapaturmavakuutukseen sisältyvä haittaraha pysyvistä vammoista.

Työkyvyttömyyseläkkeet

Jos työkyvyttömyys johtuu muusta sairaudesta, viasta tai vammasta, oikea tie on hakea ensin sairauspäivärahaa (=sairausvakuutuslain mukainen päiväraha) ja sen jälkeen työkyvyttömyyseläkettä. Työkyvyttömyyseläke voidaan myöntää määräaikaisena, jos työkyky voi hoito- ja kuntoutustoimenpiteiden (esim. leikkaus) johdosta palautua. Määräaikainen työkyvyttömyyseläke on nimeltään kuntoutustuki. Työkyvyttömyyseläke myönnetään toistaiseksi, jos työkyvyn palautuminen on epätodennäköistä.

Työkyvyttömyyseläkepuolella lainsäätäjä on ajatellut, että hakijat ovat ensin noin vuoden sairauslomalla ja saavat Kelasta sairauspäivärahaa. Myös sairauspäiväraha on työkyvyttömyyseläkkeisiin nähden ensisijaista etuutta. Noin puolen vuoden sairausloman jälkeen Kelan pitäisi lähettää asiakkaille kirje siitä, että jos työkyvyttömyys pitkittyy, asiakas voi hakea työkyvyttömyyseläkettä sairauspäivärahakauden jälkeiselle ajalle.

Työkyvyttömyyseläkettä voi hakea myös ilman, että on saanut sairauspäivärahaa. Sairauspäivärahan määrä on monelle asiakkaalle suurempi kuin työkyvyttömyyseläke, joten yleensä suosittelemme sairauspäivärahan hakemista.  

Jotta tämä olisi mahdollisimman monimutkaista, on sairauspäivärahassa ja työkyvyttömyyseläkkeissä täysin erilaiset myöntöperusteet. Suurimpana erona on se, että sairauspäivärahassa työkykyä arvioidaan suhteessa omaan ammattiin ja yksityisen alan työkyvyttömyyseläkkeissä alle 60-vuotiaiden työkykyä arvioidaan kaikkiin töihin. Monesti asiakkaat lisäksi ajattelevat (täysin ymmärrettävästi!), että kuntoutustuki on sairauspäivärahan automaattinen jatko. Näin asia ei kuitenkaan ole, vaan kuntoutustukea on huomattavasti vaikeampi saada kuin sairauspäivärahaa ja kuntoutustukea pitää myös erikseen hakea.

Ensisijaisia korvauksia saava voi hakea myös työkyvyttömyyseläkettä. Työkyvyttömyyseläkkeeseen tehdään kuitenkin yhteensovitus, eli työkyvyttömyyseläkkeen määrää vähennetään ensisijaisten etuuksien vuoksi. Jos työkyvyttömyyseläkettä hakevalle on jo myönnetty täysi tapaturmaeläke, ei työkyvyttömyyseläkettä yleensä jää maksettavaksi lainkaan, vaikka eläke myönnettäisiinkin.

Mitä jos etuus hylätään?

Jos ensisijainen korvaus (tapaturma, liikennevahinko, sotilasvahinko/palvelussairaus tai potilasvahinko) hylätään, voi työkyvyttömyyden vuoksi hakea Kelasta sairauspäivärahaa ja myöhemmin tarvittaessa työkyvyttömyyseläkettä.

Mutta jos työkyvyttömyyseläkehakemus hylätään, menee asia monimutkaisemmaksi. Yleisin hylkäysperuste yksityisen sektorin puolella on mielestäni se, että asiakas on työkyvytön omaan ammattiinsa, mutta työkykyä voisi olla jäljellä esimerkiksi istumapainotteisiin tai toimistotyyppisiin töihin. Jos tällaista työtä ei ole saatavilla, pitää asiakkaan ilmoittautua TE-toimistoon työttömäksi työnhakijaksi ja hakea Kelasta työttömyysetuutta.

Koska näillä asiakkailla työkyky on alentunut, on työtä nykyisillä työmarkkinoilla tietenkin vaikeaa löytää.

Ja kuten olen kirjoittanut aiemmin, osa työkyvyttömyyseläkeratkaisuista on vääriä, koska lääkärinlausunnot eivät kerro koko totuutta hakijan terveydentilasta ja työkyvystä. Päätökset kuitenkin tehdään kaikkien hakijoiden kohdalla saatujen selvitysten ja asiakirjojen perusteella.

Aivan viimesijainen etuus on toimeentulotuki, mutta työikäisellä ei välttämättä ole siihen oikeutta säästöjen tai muun omaisuuden vuoksi.

Moni asiakas joutuukin työkyvyn alentumisen vuoksi kohtuuttomaan tilanteeseen. Toivon, että nyt suunnittelupöydällä oleva sosiaaliturvan kokonaisuudistus toisi helpotusta näiden asiakkaiden tilanteeseen.